Síndrome de bajo gasto cardíaco en el posoperatorio de cirugía cardíaca / Low cardiac output syndrome in the postoperative period of cardiac surgery / Síndrome de baixo débito cardíaco no pós-operatório de cirurgia cardíaca

Resumen: El síndrome de bajo gasto cardíaco, como su nombre lo indica, comprende un conjunto de signos y síntomas determinados por la incapacidad del sistema cardiovascular de satisfacer la demanda metabólica tisular debido a un bajo volumen minuto. Es una complicación frecuente en el posoperatorio de cirugía cardíaca, y abarca un gran espectro en su presentación, desde un cuadro de corta duración, controlable con drogas vasoactivas e inotrópicas, hasta el shock cardiogénico refractario de gran mortalidad. Aumenta los tiempos de internación, la morbimortalidad a corto y largo plazo, y la utilización de recursos sanitarios. Pese al avance tecnológico en la cardiología intervencionista y terapia intensiva, no deja de ser una complicación frecuente y en ocasiones de muy difícil manejo, siendo fundamental comprender su fisiopatología, etiología y presentación clínica para un adecuado manejo del paciente durante su etapa de recuperación cardiovascular. En esta revisión repasaremos estos temas, y mencionaremos conceptos clave para el tratamiento de este síndrome.

Summary: Low cardiac output syndrome comprises a set of signs and symptoms determined by the inability of the cardiovascular system to satisfy tissue metabolic demand due to low minute volume. It is a frequent complication in the postoperative period of cardiac surgery, and its presentation covers a wide spectrum, from a short-term condition controllable with vasoactive and inotropic drugs to refractory cardiogenic shock with high mortality. It increases hospitalization times, short and long-term morbidity and mortality, and health resources usage. Despite the technological advance in interventional cardiology and intensive therapy, it is still a frequent complication and sometimes very difficult to manage, being essential to understand its pathophysiology, etiology and clinical presentation for an adequate management of the patient during his cardiovascular recovery stage. In this review we will analyze some key concepts for the treatment of this syndrome.

Resumo: A síndrome de baixo débito cardíaco, como o próprio nome sugere, compreende um conjunto de sinais e sintomas determinados pela incapacidade do sistema cardiovascular em satisfazer a demanda metabólica dos tecidos devido ao baixo volume minuto. É uma complicação frequente no pós-operatório de cirurgia cardíaca e sua apresentação abrange um amplo espectro, desde uma condição de curta duração, controlável com drogas vasoativas e inotrópicas, até choque cardiogênico refratário com alta mortalidade. Aumenta o tempo de hospitalização, a morbimortalidade de curto e longo prazo e a utilização de recursos de saúde. Apesar do avanço tecnológico na cardiologia intervencionista e na terapia intensiva, ainda é uma complicação frequente e algumas vezes de difícil manejo, sendo fundamental o entendimento de sua fisiopatologia, etiologia e apresentação clínica para um manejo adequado do paciente durante sua recuperação cardiovascular. Nesta revisão mencionaremos os conceitos-chave para o tratamento dessa síndrome.

Desfechos após inserção de balão intra-aórtico em pacientes de cirurgia cardíaca / Outcomes after intra-aortic balloon pump insertion in cardiac surgery patients

RESUMO Objetivo: Avaliar se o momento de inserção de um balão intra-aórtico pré-operatório em comparação com o intraoperatório se associa com menor mortalidade em 30 dias ou diminuição do tempo de permanência no hospital entre pacientes que passaram por inserção de um balão intra-aórtico para cirurgia cardíaca. Métodos: Este foi um estudo observacional de pacientes submetidos à inserção de um balão intra-aórtico no período pré-operatório ou intraoperatório de cirurgia cardíaca em nosso departamento entre 2000 e 2012. Avaliamos a associação entre a inserção pré-operatória em comparação com a intraoperatória de um balão intra-aórtico e a mortalidade em 30 dias em uma análise de regressão logística multivariada, incluindo a classificação pré-operatória segundo a New York Heart Association, a presença de fibrilação atrial pós-operatória, a reoperação, a creatinina pós-operatória e a cirurgia de revascularização do miocárdio isolada como cofatores. Utilizamos um modelo linear multivariado para avaliar se a inserção pré-operatória do balão intra-aórtico, em comparação com a intraoperatória, associou-se com o tempo de permanência no hospital após a cirurgia, com ajuste para reoperação, cirurgia de revascularização do miocárdio isolada, cirurgia valvar, sexo, idade, tempo de bypass cardiopulmonar, tempo de oclusão aórtica, condição pré-operatória do paciente (cirurgia eletiva, de urgência ou emergência) e infarto do miocárdio pré-operatório. Resultados: Foram submetidos à cirurgia cardíaca aberta em nosso departamento 7.540 pacientes consecutivos, tendo sido inserido um balão intra-aórtico em momento pré-operatório ou intraoperatório em 322 (4,2%) pacientes. A média de idade foi 67 ± 10,2 anos, e a mortalidade em 30 dias foi de 12,7%. O tempo mediano de permanência no hospital foi de 9 dias (7 - 13). A inserção pré-operatória de balão intra-aórtico, em comparação com a intraoperatória, não afetou a incidência de mortalidade em 30 dias (RC ajustada = 0,69; IC95% 0,15 - 3,12; p = 0,63) e nem o tempo de permanência no hospital após a cirurgia (β = 5,3; IC95% 1,6 - 12,8; p = 0,13). Conclusão: Em comparação com a inserção intraoperatória, a inserção pré-operatória de um balão intra-aórtico não se associou com menor mortalidade em 30 dias nem reduziu o tempo de permanência no hospital.

ABSTRACT Objective: To assess whether preoperative versus intraoperative insertion of an intra-aortic balloon pump is associated with lower 30-day mortality or reduced length of hospital stay among patients who had an intra-aortic balloon pump inserted for cardiac surgery. Methods: This was an observational study of patients who had an intra-aortic balloon pump inserted in the preoperative or intraoperative period of cardiac surgery in our department between 2000 and 2012. We assessed the association between preoperative versus intraoperative insertion of an intra-aortic balloon pump and 30-day mortality in a multivariable logistic regression analysis, including preoperative New York Heart Association class, postoperative atrial fibrillation, reoperation, postoperative creatinine and isolated coronary bypass grafting as cofactors. We used a multivariate linear model to assess whether a preoperative versus intraoperative intra-aortic balloon pump was associated with length of postoperative hospital stay, adjusting for reoperation, isolated coronary bypass grafting, heart valve surgery, sex, age, cardiopulmonary bypass time, aortic cross-clamp time, preoperative patients' status (elective, urgency or emergency surgery) and preoperative myocardial infarction. Results: Overall, 7,540 consecutive patients underwent open heart surgery in our department, and an intra-aortic balloon pump was inserted pre- or intraoperatively in 322 (4.2%) patients. The mean age was 67 ± 10.2 years old, the 30-day mortality was 12.7%, and the median length of hospital stay was 9 days (7 - 13). Preoperative versus intraoperative intra-aortic balloon pump insertion did not affect the incidence of 30-day mortality (adjusted OR = 0.69; 95% CI, 0.15 - 3.12; p = 0.63) and length of postoperative hospital stay (β = 5.3; 95%CI, -1.6 to 12.8; p = 0.13). Conclusion: Preoperative insertion of an intra-aortic balloon pump was not associated with a lower 30-day mortality or reduced length of postoperative hospital stay compared to intraoperative insertion.

Performance de enfermeiros não peritos na classificação dos indicadores clínicos do débito cardíaco diminuído / Non-expert nurses' performance in classifying clinical indicators of decreased cardiac output / Rendimiento de enfermeros no expertos en la clasificación de los indicadores clínicos de la disminución del gasto cardíaco

Objetivo: verificar performance de enfermeiros assistenciais em cardiologia, não peritos em diagnóstico de enfermagem, em classificar indicadores clínicos do débito cardíaco diminuído (DCD), tendo por base os achados de um estudo realizado com peritos. Método: estudo quantitativo, transversal, de acurácia diagnóstica. Realizado com 23 enfermeiros atuantes em unidades de cuidados intensivos de hospital público estadual do Rio de Janeiro, especializado em cardiologia. As medidas de performance utilizadas foram: eficiência, taxa de superestimação e taxa de subestimação. Resultados: a taxa média de eficiência de classificação dos indicadores clínicos do DCD foi de 65,9%. Na comparação intergrupos, a taxa de subestimação foi maior para os que usam diagnóstico na prática clínica (26,5%) e a de superestimação para os que não usam (49,9%). Conclusão: há adequação na eficiência dos enfermeiros, com atuação clínica em enfermagem cardiológica, não peritos em classificar um conjunto de indicadores de forma similar a peritos.

Objective: to assess the performance of cardiology nurses, non-experts in nursing diagnosis, in classifying clinical indicators of decreased cardiac output, based on the findings of a study of experts. Method: this quantitative, cross-sectional study of diagnostic accuracy examined 23 nurses working in intensive care units of a Rio de Janeiro State public specialist cardiology hospital. The performance measures used were: efficiency, overestimation rate, and underestimation rate. Results: the average rating for efficiency in classifying clinical indicators of decreased cardiac output was 65.9%. In intergroup comparison, the underestimation rate was higher (26.5%) among those who used diagnosis in clinical practice, while overestimation was higher (49.9%) among those who did not use it. Conclusion: non-expert nurses working in clinical cardiology nursing were adequately efficient in classifying a set of indicators similarly to experts.

Objetivo: verificar el rendimiento del enfermero asistencial en cardiología, no experto en diagnóstico de enfermería, en la clasificación de indicadores clínicos del bajo gasto cardíaco, basado en los hallazgos de un estudio llevado a cabo con expertos. Método: estudio cuantitativo, transversal, de precisión diagnóstica. Realizado junto a 23 enfermeros que trabajan en unidades de cuidados intensivos de un hospital público estadual de Río de Janeiro, especializado en cardiología. Las medidas de rendimiento utilizadas fueron: eficiencia, tasa de sobreestimación y tasa subestimación. Resultados: la tasa media de eficiencia de los indicadores clínicos del bajo gasto cardíaco fue 65,9%. En la comparación intergrupal, la tasa de subestimación fue mayor para aquellos que utilizan el diagnóstico en la práctica clínica (26,5%) y la sobreestimación de los que no lo utilizan (49,9%). Conclusión: existe adecuación de la eficiencia de los enfermeros con el trabajo clínico en enfermería cardiológica, no expertos en clasificar un conjunto de indicadores de manera similar a los expertos.

Extracorporeal membrane oxygenation as a support for TGA/IVS with low cardiac output syndrome and pulmonary hemorrhage / Oxigenação extracorpórea por membrana como suporte para TGA/IVS com síndrome de baixo débito e hemorragia pulmonar

A 15-day-old neonate with complete transposition of the great arteries/intact ventricular septum was admitted with life-threatening hypoxemia and heart arrest. After successful resuscitation, heart beat recovered but blood lactate began to arise and maintained above 15 mmol/L 6 hours later. Emergency arterial switch operation was done at 20 hours after resuscitation. Planned extracorporeal membrane oxygenation support was employed postoperatively. The baby experienced severe pulmonary hemorrhage and severe hypoxemia after weaning from cardiopulmonary bypass, which were treated with extracorporeal membrane oxygenation support.

Um recém-nascido de 15 dias de idade, com transposição completa das grandes artérias/septo ventricular intacto, foi internado com hipoxemia com risco de vida e parada cardíaca. Após a reanimação bem sucedida, o coração voltou a bater, mas o lactato elevou-se e manteve-se acima de 15 mmol/L, 6 horas após. Operação de emergência para correção da transposição das grandes artérias foi realizada 20 horas após a ressuscitação. Suporte de oxigenação por membrana extracorpórea foi empregado no pós-operatório. O bebê apresentou hemorragia pulmonar e hipoxemia graves após desconexão da circulação extracorpórea, que foram tratadas com suporte da xigenação por membrana extracorpórea.

Há evidências favorecendo o uso de betabloqueadores e dobutamina na insuficiência cardíaca aguda? / Is there evidence favoring the use of beta-blockers and dobutamine in acute heart failure?

Diversos estudos relataram os benefícios dos betabloqueadores (BB) para pacientes com insuficiência cardíaca sistólica. No entanto, muitos pacientes hospitalizados em decorrência de insuficiência cardíaca aguda já estão usando os BB e requerem dobutaminas para hipotensão arterial e baixo débito cardíaco. Portanto, deve-se tomar uma decisão a respeito de se o BB deve ser mantido ou até mesmo iniciado nesses casos. O objetivo deste estudo foi determinar se há provas que sustentem a segurança e a eficácia dos BB junto com a dobutamina para pacientes com insuficiência cardíaca aguda descompensada (ICAD). Foi realizada uma pesquisa na literatura de língua inglesa nas bases de dados MEDLINE, ISI Web of Science, Biblioteca Virtual em Saúde, Cochrane Library e o Portal de Revistas Científicas do Capes para identificar estudos relacionados. Literatura adicional foi obtida mediante a análise das respectivas referências encontradas nos artigos identificados. Os resultados esperados incluíram informações sobre o prognóstico (intra-hospitalar e na mortalidade no acompanhamento, número de dias de internação e reinternação), eficácia e segurança (agravamento dos sintomas, choque, intolerância) do uso concomitante desses medicamentos em pacientes hospitalizados com ICAD e baixo débito cardíaco. Esta análise incluiu nove estudos. No entanto, não foram encontrados ensaios clínicos randomizados sobre o assunto. A maioria dos estudos inclui baixo número de pacientes, e não foram encontrados estudos que abordem a segurança do uso concomitante desses medicamentos. Os dados resultantes sugerem que uma cuidadosa revisão da literatura não forneceu evidências para o uso sistemático de BB em pacientes com síndrome de baixo débito cardíaco que necessitam de suporte inotrópico com dobutamina.

Several studies have reported the benefits of beta-blockers (BB) for patients presenting with systolic heart failure. however, many patients hospitalized as a result of acute heart failure are already using BB and require dobutamine for arterial hypotension and low cardiac output. Therefore, a decision must be made regarding whether BB should be maintained or even started in such cases. The aim of this study was to establish whether there is evidence supporting the safety andyeffectiveness of BB together with dobutamine for patients presenting with acute decompensated heart failure (ADHF). We conducted a search of the English-language literature in the databases MEDLINE, ISI Web of Science, Virtual Health Library, Cochrane Library and the CAPES Portal of Scientific Journals to identify related studies. Additional literature was obtained through the review of relevant references in the identified articles. The expected outcomes included information on the prognosis (in-hospital and on follow-up mortality, number of days of hospitalization and readmission),yeffectiveness and safety (worsening of symptoms, shock, intolerance) of the concomitant use of these drugs in hospitalized patients with ADHF and low cardiac output. This review included nine studies. however, no randomized clinical trials on this subject were found. Most studies include a low number of patients, and no studies addressing the safety of the concomitant use of these drugs were found. The resulting data suggest that a careful literature review did not supply evidence for the systematic use of BB in patients with low cardiac output syndrome who require dobutamine for inotropic support.

Risk factors for low cardiac output syndrome after coronary artery bypass grafting surgery / Fatores de risco para síndrome de baixo débito cardíaco após cirurgia de revascularização miocárdica

OBJECTIVES: Low cardiac output syndrome (LCOS) is a serious complication after cardiac surgery and is associated with significant morbidity and mortality. The aim of this study is to identify risk factors for LCOS in patients undergoing coronary artery bypass grafting (CABG) in the Division of Cardiovascular Surgery of Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco - PROCAPE (Recife, PE, Brazil). METHODS: A historical prospective study comprising 605 consecutive patients operated between May 2007 and December 2010. We evaluated 12 preoperative and 7 intraoperative variables. We applied univariate and multivariate logistic regression analysis. RESULTS: The incidence of LCOS was 14.7% (n = 89), with a lethality rate of 52.8% (n = 47). In multivariate analysis by logistic regression, four variables remained as independent risk factors: age > 60 years (OR 2.00, 95% CI 1.20 to 6.14, P = 0.009), on-pump CABG (OR 2.16, 95% CI 1.40 to 7.08, P = 0.006), emergency surgery (OR 4.71, 95% CI 1.34 to 26.55, P = 0.028), incomplete revascularization (OR 2.62, 95% CI 1.32 to 5.86, P = 0.003), and ejection fraction <50%. CONCLUSIONS: This study identified the following independent risk factors for LCOS after CABG: age> 60 years of off-pump CABG, emergency surgery, incomplete CABG and ejection fraction <50%.

OBJETIVOS: A síndrome de baixo débito cardíaco (SBDC) é uma complicação grave após cirurgias cardíacas, estando associada à significativa morbidade e mortalidade. O objetivo deste estudo é identificar fatores de risco para SBDC em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), na Divisão de Cirurgia Cardiovascular do Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco - PROCAPE (Recife, PE, Brasil). MÉTODOS: Estudo prospectivo histórico compreendendo 605 pacientes consecutivos operados entre maio de 2007 e dezembro de 2010. Avaliaram-se 12 variáveis pré-operatórias e sete variáveis intraoperatórias. Aplicaram-se análises univariada e multivariada por regressão logística. RESULTADOS: A incidência de SBDC foi de 14,7% (n = 89), com taxa de letalidade de 52,8% (n = 47). Na análise multivariada por regressão logística, quatro variáveis permaneceram como fatores de risco independentes: idade > 60 anos (OR 2.00, IC 95% 1,20 a 6,14, P = 0,009), CRM com circulação extracorpórea (OR 2,16, IC 95% 1,40 a 7,08, P = 0,006), cirurgia de emergência (OR 4,71, IC 95% 1,34 a 26,55, P = 0,028), CRM incompleta (OR 2,62, IC 95% 1,32 a 5,86, P = 0,003) e fração de ejeção < 50% (OR 1,87, IC 95% 1,17 a 3,98, P = 0,007). CONCLUSÕES: Este estudo identificou os seguintes fatores de risco independentes para SBDC após CRM: idade > 60 anos, CRM com CEC, cirurgia de emergência, CRM incompleta e fração de ejeção < 50%.

Uso do balão intra-aórtico no trans e pós-operatório de cirurgia cardíaca: análise de 80 casos consecutivos / Use of intra-aortic balloon pump in cardiac surgery: analysis of 80 consecutive cases

FUNDAMENTO: A síndrome de baixo débito cardíaco no perioperatório de cirurgia cardíaca pode incidir em cerca de 10 a 15% dos pacientes; desse total, 2% necessitam de suporte mecânico para adequado controle hemodinâmico. OBJETIVOS: Descrever a mortalidade de pacientes que necessitaram utilizar balão intra-aórtico (BIAo) no trans ou pós-operatório de cirurgia cardíaca, identificando variáveis pré-operatórias associadas a pior desfecho, assim como descrever as complicações pós-operatórias e a sobrevida em médio prazo. MÉTODOS: Estudo de coorte retrospectivo incluindo 80 casos consecutivos entre janeiro/2009 e setembro/2011. Os pacientes possuíam, em média, 62,9 ± 11,3 anos e 58,8% eram do sexo masculino. Na amostra, 81,3% dos pacientes eram hipertensos, 50% tinham infarto do miocárdio prévio e 38,8%, insuficiência cardíaca NYHA III/IV. A principal cirurgia realizada foi a revascularização miocárdica isolada (37,5%). RESULTADOS:A mortalidade hospitalar nesta série foi de 53,8% (IC95%: 42,7-64,9), sendo o tempo de isquemia > 90 minutos preditor independente de mortalidade em análise multivariada (RR 1,52 IC95%: 1,04-2,22). Em relação às complicações, 71,3% (IC95%: 61,2-81,4) dos pacientes apresentaram ao menos uma complicação adicional no período perioperatório, sendo a isquemia do membro inferior observada em 5% dos pacientes. A sobrevida em 1 ano foi de 43,6%, observando-se um platô na curva de sobrevida após uma queda acentuada inicial, relacionada à mortalidade hospitalar. CONCLUSÕES: Os pacientes que necessitam do BIAo compõem um grupo de muito alto risco para morbidade e mortalidade; seu emprego, entretanto, permite recuperar muitos pacientes de uma evolução que seria invariavelmente fatal, tendo os pacientes com alta hospitalar uma boa sobrevida em médio prazo.

BACKGROUND: About 10% to 15% of patients undergoing cardiac surgery may develop low cardiac output syndrome in the perioperative period; of this total, 2% require mechanical support for adequate hemodynamic control. OBJECTIVE: To describe the mortality rates of patients who required the use of IABP in the perioperative or postoperative period of cardiac surgery, identifying preoperative variables associated with a worse outcome, as well as to describe the postoperative complications and medium-term survival. METHODS: Retrospective cohort study including 80 consecutive cases between January/2009 and September/ 2011. The patients had on average 62.9 ± 11.3 years and 58.8% were male; 81.3% were hypertensive, 50.0% had prior myocardial infarction and 38.8% has NYHA III/IV heart failure. The mainsurgery performed was isolated coronary artery bypass grafting (37.5%). RESULTS: Hospital mortality was 53.8% (IC 95%: 42.7-64.9), and cross-clamp time > 90 minutes was an independent predictor of mortality in multivariate analysis (OR 1.52 CI 95%: 1.04-2.22). 71.3% of patients (CI 95%: 61.2-81.4) had at least one additional complication in the perioperative period, with lower limb ischemia observed in 5.0% patients. One-year survival was 43.6%, with a plateau in survival rates after a sharp initial drop, related to hospital mortality. CONCLUSION: Patients who require IABP comprise a group of very high risk for morbidity and mortality. IABP use, however, enables the recovery of many patients from an evolution that would invariably be fatal, and patients discharged from hospital have a good medium-term survival.

Colapsibilidade da Veia Cava Inferior e sinais e sintomas de insuficiência cardíaca: novos insights e possíveis associações / Inferior Vena Cava collapsibility and heart failure signs and symptoms: new insights about possible links

FUNDAMENTO: Nos pacientes com Insuficiência Cardíaca Crônica (ICC) foram propostas medidas ultrassonográficas do Índice de Colapsibilidade da Veia Cava Inferior (ICVCI) para obter uma avaliação e classificação minuciosa da congestão hemodinâmica. OBJETIVO: A finalidade deste estudo era correlacionar os achados no exame físico com o ICVCI em pacientes com ICC. MÉTODOS: De acordo com um projeto de coorte retrospectivo, analisamos 54 pacientes com ICC, direita ou biventricular, classe NYHA III. O plano era determinar se alguma faixa de ICVCI basal poderia predizer uma persistência ou agravamento da congestão clínica achada no final do acompanhamento subsequente (isto é, após 1-2 meses do tratamento oral otimizado). Para essa finalidade, os pacientes foram subdivididos em três grupos de acordo com o valor de ICVCI basal: ≤ 15% (13 pts), 16 - 40% (21 pts) e > 40% (20 pts). Diversos critérios clínicos de congestão foram comparados por meio dos três grupos e incorporados subsequentemente ao modelo multivariado de Cox. RESULTADOS: Preditores multivariados de alto escore de congestão foram distensão da veia jugular (FC: 13,38 95% IC: 2,13 - 84 p = 0,0059) e estertores (FC: 11 95% C.I : 1,45 - 83,8 p = 0,0213). O ICVCI ≤ 15% esteve sempre associado com um alto escore de congestão na segunda visita; todavia, o ICVCI o ≤ 15% não predisse um alto escore de congestão na segunda visita. CONCLUSÃO: No âmbito da ICC, um baixo ICVCI não predisse, em forma confiável, um elevado escore de congestão. Não obstante, o conjunto com ICVCI ≤ 15% sempre se achou associado com sinais e sintomas de uma ICC descompensada, tanto do lado direito como do esquerdo. (Arq Bras Cardiol. 2012; [online].ahead print, PP.0-0).

BACKGROUND: In chronic heart failure patients (CHF), ultrasound measurement of inferior vena cava collapsibility index (IVCCI) has been proposed to yield careful assessment and grading of the hemodynamic congestion. OBJECTIVE: The purpose of this study was to correlate the findings of physical examination with IVCCI in CHF patients. METHODS: According to a retrospective cohort design, we analyzed 54 CHF patients with right or biventricular CHF, belonging to III NYHA class. We planned to determine whether any basal IVCCI range would be able to predict persistent or worsening clinical congestion found at the end of subsequent follow up (i.e. after 1-2 months of oral optimized therapy). For this purpose, the patients were subdivided by three groups according to the basal IVCCI value: ≤ 15% (13 pts), 16 - 40% (21 pts) and > 40% (20 pts).Several clinical criteria of congestion were compared across the three groups and subsequently entered in the Cox multivariate model. RESULTS: Multivariate predictors of high congestion score were jugular venous distension (HR: 13,38 95% C.I.: 2,13 - 84 p = 0,0059) and rales (HR: 11 95% C.I : 1,45 - 83,8 p = 0,0213). IVCCI ≤ 15% was always associated with high congestion score at the second visit; but IVCCI ≤ 15% failed to predict high congestion score at the second visit. CONCLUSION: In CHF setting, low IVCCI did not reliably predict high congestion score. Nevertheless, the cluster with IVCCI ≤ 15% was always found associated with signs and symptoms from both right and left-sided decompensated CHF. (Arq Bras Cardiol. 2012; [online].ahead print, PP.0-0).

Sumário de atualização da II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda 2009/2011 / Summary of the II Brazilian Guideline Update on Acute Heart Failure 2009/2011

Nos últimos dois anos, observamos diversas modificações na abordagem diagnóstica e terapêutica dos pacientes com Insuficiência Cardíaca aguda (IC aguda), o que nos motivou quanto à necessidade da realização de um sumário de atualização da II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda de 2009. Na avaliação diagnóstica, o fluxograma diagnóstico foi simplificado e foi fortalecido o papel da avaliação clínica e ecocardiograma. Na avaliação clínico-hemodinâmica admissional, o ecocardiograma hemodinâmico ganhou destaque no auxilio da definição dessa condição no paciente com IC aguda na sala de emergência. Na avaliação prognóstica, os biomarcadores tiveram seu papel mais bem estabelecido, e a síndrome cardiorrenal teve seus critérios e valor prognóstico mais bem definidos. Os fluxogramas de abordagem terapêutica foram revistos, tornando-se mais simples e objetivos. Dentre os avanços na terapêutica medicamentosa destacam-se a segurança e a importância da manutenção ou introdução dos betabloqueadores na terapêutica admissional. A anticoagulação, de acordo com as novas evidências, ganha um espectro maior de indicações. O edema agudo de pulmão tem bem estabelecido os seus modelos hemodinâmicos de apresentação com suas distintas formas de abordagens terapêuticas, com novos níveis de indicação e evidência. No tratamento cirúrgico da IC aguda, a revascularização miocárdica, a abordagem das lesões mecânicas e o transplante cardíaco foram revistos e atualizados. Este sumário de atualização fortalece a II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda por mantê-la atualizada e rejuvenescida. Todos os clínicos cardiologistas que lidam com pacientes com IC aguda encontrarão na diretriz e em seu sumário de atualização importantes instrumentos no auxílio da prática clínica para o melhor diagnóstico e tratamento de seus pacientes.

In the past two years we observed several changes in the diagnostic and therapeutic approach of patients with acute heart failure (acute HF), which led us to the need of performing a summary update of the II Brazilian Guidelines on Acute Heart Failure 2009. In the diagnostic evaluation, the diagnostic flowchart was simplified and the role of clinical assessment and echocardiography was enhanced. In the clinical-hemodynamic evaluation on admission, the hemodynamic echocardiography gained prominence as an aid to define this condition in patients with acute HF in the emergency room. In the prognostic evaluation, the role of biomarkers was better established and the criteria and prognostic value of the cardiorenal syndrome was better defined. The therapeutic approach flowcharts were revised, and are now simpler and more objective. Among the advances in drug therapy, the safety and importance of the maintenance or introduction of beta-blockers in the admission treatment are highlighted. Anticoagulation, according to new evidence, gained a wider range of indications. The presentation hemodynamic models of acute pulmonary edema were well established, with their different therapeutic approaches, as well as new levels of indication and evidence. In the surgical treatment of acute HF, CABG, the approach to mechanical lesions and heart transplantation were reviewed and updated. This update strengthens the II Brazilian Guidelines on Acute Heart Failure to keep it updated and refreshed. All clinical cardiologists who deal with patients with acute HF will find, in the guidelines and its summary, important tools to help them with the clinical practice for better diagnosis and treatment of their patients.

Débito cardíaco diminuído: revisão sistemática das características definidoras / Decreased cardiac output: a systematic review of the defining characteristics / Débito cardíaco disminuído: revisión sistemática de las características definidoras

OBJETIVOS: Caracterizar os artrigos científicos relacionados ao diagnóstico de enfermagem débito cardíaco diminuído. Verificar os artigos que descrevem o comportamento das características definidoras deste diagnóstico, identificando aquelas que ocorrem com maior frequência. MÉTODOS: Trata-se de uma revisão sistemática realizada nas bases de dados: Lilacs, SciELO, Embase, Medline, Pubmed e Cochrane, no período de 1985 a 2008. RESULTADOS: Foram selecionados 13 artigos, identificando 50 características definidoras, sendo dez com maior frequência: alteração da frequência/ritmo cardíaco, dispneia, labilidade da pressão arterial, estertores, oligúria/ anúria, edema, pele fria, fadiga/fraqueza, diminuição dos pulsos periféricos e diminuição da perfusão periférica. CONCLUSÃO: A temática vem sendo pouco explorada. Constatou-se a importância do exame físico, a utilização de técnicas menos invasivas e a necessidade de rever as características definidoras propostas a fim de proporcionar clareza e objetividade na identificação desse diagnóstico de enfermagem.

OBJECTIVES: To characterize the scientific articles related to the NANDA-I nursing diagnosis, decreased cardiac output. Verify those articles that describe the behavior of the defining characteristics of this diagnosis, identifying those that occur with the highest frequency. METHODS: A systematic review of literature published between the years 1985 - 2008 was conducted, using the following databases: Lilacs, SciELO, EMBASE, Medline, Pubmed and Cochrane. RESULTS: The sample included 13 articles which identified 50 defining characteristics. Ten characteristics were noted to occur with high frequency: altered heart rate/rhythm, dyspnea, labile blood pressure, rales, oliguria / anuria, edema, cold skin, fatigue / weakness, decreased peripheral pulses and decreased peripheral perfusion. CONCLUSION: This subject has not been explored in depth in the literature. The importance of physical examination, the use of less invasive techniques, and the need to review the proposed defining characteristics to provide clarity and objectivity in the identification of this nursing diagnosis was identified.

OBJETIVOS: Caracterizar los artículos científicos relacionados al diagnóstico de enfermería débito cardíaco disminuído. Verificar los artículos que describen el comportamiento de las características definidoras de este diagnóstico, identificando aquellas que ocurren con mayor frecuencia. MÉTODOS: Se trata de una revisión sistemática realizada en las bases de datos: Lilacs, SciELO, Embase, Medline, Pubmed y Cochrane, en el período de 1985 al 2008. RESULTADOS: Fueron seleccionados 13 artículos, identificando 50 características definidoras, siendo diez con mayor frecuencia: alteración de la frecuencia/ritmo cardíaco, disnea, labilidad de la presión arterial, estertores, oliguria/ anuria, edema, piel fría, fatiga/debilidad, disminución de los pulsos periféricos y disminución de la perfusión periférica. CONCLUSIÓN: La temática viene siendo poco explorada. Se constató la importancia del examen físico, la utilización de técnicas menos invasivas y la necesidad de revisar las características definidoras propuestas a fin de proporcionar claridad y objetividad en la identificación de ese diagnóstico de enfermería.

É necessário suspender o betabloqueador na insuficiência cardíaca descompensada com baixo débito? / Is it necessary to suspend betablockers in decompensated heart failure with low output? / ¿Es necesario suspender el betabloqueante en la insuficiencia cardíaca descompensada con bajo débito?

FUNDAMENTO: Há evidências de que a suspensão do betabloqueador (BB) na descompensação cardíaca pode aumentar mortalidade. A dobutamina (dobuta) é o inotrópico mais utilizado na descompensação, no entanto, BB e dobuta atuam no mesmo receptor com ações antagônicas, e o uso concomitante dos dois fármacos poderia dificultar a compensação. OBJETIVO: Avaliar se a manutenção do BB associado à dobuta dificulta a compensação cardíaca. MÉTODOS: Estudados 44 pacientes com FEVE < 45 por cento e necessidade de inotrópico. Divididos em três grupos de acordo com o uso de BB. Grupo A (n=8): os que não usavam BB na admissão; Grupo B (n=25): os que usavam BB, porém foi suspenso para iniciar a dobuta; Grupo C (n=11): os que usaram BB concomitante à dobuta. Para comparação dos grupos, foram utilizados os testes t de Student, exato de Fisher e qui-quadrado. Considerado significante p < 0,05. RESULTADOS: FEVE média de 23,8 ± 6,6 por cento. O tempo médio do uso de dobuta foi semelhante nos três grupos (p=0,35), e o uso concomitante da dobuta com o BB não aumentou o tempo de internação (com BB 20,36 ± 11,04 dias vs sem BB 28,37 ± 12,76 dias, p=NS). Na alta, a dose do BB foi superior nos pacientes em que a medicação não foi suspensa (35,8 ± 16,8 mg/dia vs 23,0 ± 16,7 mg/dia, p=0,004). CONCLUSÃO: A manutenção do BB associado à dobuta não aumentou o tempo de internação e não foi acompanhada de pior evolução. Os pacientes que não suspenderam o BB tiveram alta com doses mais elevadas do medicamento.

BACKGROUND: There is evidence that the suspension of betablockers (BB) in decompensated heart failure may increase mortality. Dobutamine (dobuta) is the most commonly used inotrope in decompensation, however, BB and dobuta act with the same receptor with antagonist actions, and concurrent use of both drugs could hinder compensation. OBJECTIVE: To evaluate whether the maintenance of BB associated with dobuta difficults cardiac compensation. METHODS: We studied 44 patients with LVEF < 45 percent and the need for inotropics. Divided into three groups according to the use of BB. Group A (n=8): those who were not using BB at baseline; Group B (n=25): those who used BB, but was suspended to start dobuta; Group C (n = 11): those who used BB concomitant to dobuta. To compare groups, we used the Student t, Fisher exact and chi-square tests. Considered significant if p < 0.05. RESULTS: Mean LVEF 23.8 ± 6.6 percent. The average use of dobuta use was similar in all groups (p = 0.35), and concomitant use of dobutamine with BB did not increase the length of stay (BB 20.36 ± 11.04 days vs without BB 28.37 ± 12.76 days, p = NS). In the high dose, BB was higher in patients whose medication was not suspended (35.8 ± 16.8 mg/day vs 23.0 ± 16.7 mg/day, p = 0.004). CONCLUSION: Maintaining BB associated with dobutamine did not increase the length of hospitalization and was not associated with the worst outcome. Patients who did not suspend BB were discharged with higher doses of the drug.

FUNDAMENTO: Hay evidencias de que la suspensión del betabloqueante (BB) en la descompensación cardíaca puede aumentar la mortalidad. La dobutamina (dobuta) es el inotrópico más utilizado en la descompensación, mientras tanto, BB y dobuta actúan en el mismo receptor con acciones antagónicas, y el uso concomitante de los dos fármacos podría dificultar la compensación. OBJETIVO: Evaluar si la manutención del BB asociado a la dobuta dificulta la compensación cardíaca. MÉTODOS: Estudiados 44 pacientes con FEVI < 45 por ciento y necesidad de inotrópico. Divididos en tres grupos de acuerdo con el uso de BB. Grupo A (n=8): los que no usaban BB en la admisión; Grupo B (n=25): los que usaban BB, sin embargo fue suspendido para iniciar la dobuta; Grupo C (n=11): los que usaron BB concomitantemente a la dobuta. Para comparación de los grupos, fueron utilizados los test t de Student, exacto de Fisher y qui-cuadrado. Considerado significante P < 0,05. RESULTADOS: FEVI media de 23,8±6,6 por ciento. El tiempo medio de uso de dobuta fue semejante en los tres grupos (p=0,35), y el uso concomitante de la dobuta con el BB no aumentó el tiempo de internación (con BB 20,36 ± 11,04 días vs sin BB 28,37 ± 12,76 días, p=NS). En el alta, la dosis del BB fue superior en los pacientes en que la medicación no fue suspendida (35,8 ± 16,8 mg/día vs 23,0 ± 16,7 mg/día, p=0,004). CONCLUSIÓN: La manutención del BB asociado a la dobuta no aumentó el tiempo de internación y no fue acompañada de peor evolución. Los pacientes que no suspendieron el BB tuvieron alta con dosis más elevadas del medicamento.

Correlação do colágeno intersticial miocárdico do septo do ventrículo direito com a função ventricular em pacientes com cardiomiopatia isquêmica / Correlación del colágeno intersticial miocárdico del septo del ventrículo derecho con la función ventricular en pacientes con cardiomiopatía isquémica / Correlation of myocardial interstitial collagen in the right ventricular septum with ventricular function of patients with ischemic cardiomyopathy

FUNDAMENTO: O conteúdo de colágeno intersticial (CI) no miocárdio exerce influência no relaxamento e na contração ventricular. A sua relação com a função ventricular em pacientes (pcts) com cardiomiopatia isquêmica (CMPI) não está plenamente estudada em humanos. OBJETIVO: Avaliar a relação da quantidade de CI nas áreas não-infartadas no septo do ventrículo direito com a função ventricular na CMPI. MÉTODOS: 31pcts com doença arterial coronariana foram classificados em quatro grupos: Grupo C (Controle): 7pcts com as frações de ejeção dos ventrículos esquerdo (FEVE) e direito (FEVD) normais; Grupo 1: 5 pcts com FEVD < 40 por cento;Grupo 2: 9 pcts com FEVE < 40 por cento; Grupo 3: 10 pcts com disfunção de ambos os ventrículos. A FEVD e a FEVE foram calculadas por meio da angiocardiografia radionuclídica. As amostras para análise do por centoCI foram obtidas por meio de biópsia endomiocárdica do ventrículo direito e coradas pela técnica do picrosirius red. RESULTADOS: A média do por centoCI foi significativamente maior no grupo 3 quando comparada com o grupo-c e com os grupos 1 e 2 (30,2 ± 7,9 por cento vs. 6,8 ± 3,3 por cento vs. 15,8 ± 4,1 por cento vs. 17,5 ± 7,7 por cento, respectivamente; p = 0,0001). O por centoCI foi também significativamente maior nos pacientes do grupo 2 quando comparado com o controle(17,5 ± 7,7 por cento vs. 6,8 ± 3,3 por cento, p = 0.0001). O por centoCI apresentou correlação inversa com a FEVD (r = -0,50, p = 0.003) e FEVE (r = -0,70, p = 0,0001). CONCLUSÃO: Na CMPI, o por centoCI encontra-se elevado nas áreas não-infartadas no septo do ventrículo direito e apresenta correlação inversa com o a função ventricular direita e esquerda.

BACKGROUND: Myocardial collagen content influences ventricular relaxation, contraction, and morphology. Its relationship with ventricular function in patients (Pts) with ischemic cardiomyopathy (ICMP) has not yet been fully studied in humans. OBJECTIVE: To assess the relationship between interstitial collagen content in non-infarcted areas of the right ventricular septum and ventricular function in ICMP. METHODS: 31 pts with coronary artery disease were divided into four groups as follows:The control group consisted of 7 pts with normal left (LVEF) and right (RVEF) ventricular ejection fraction (group C); Group 1: 5 patients with RVEF < 40 percent; Group 2: 9 pts with LVEF < 40 percent; and Group 3, 10 pts with biventricular dysfunction. RVEF and LVEF were measured by radionuclide angiography. For quantitative analysis of interstitial collagen volume fraction (CVF), endomyocardial biopsy specimens were taken from the right ventricle and stained with picrosirius red. RESULTS: Mean CVF was significantly higher in group 3, compared with the control group and with groups 1 and 2 (30.2 ± 7.9 percent vs. 6.8 ± 3.3 percent vs. 15.8 ± 4.1 percent vs. 17.5±7.7 percent, respectively; p =0.0001). It was also significantly higher in patients belonging to group 2, compared with those in the control group (17.5 ± 7.7 percent vs. 6.8 ± 3.3 percent, p =0.0001). CVF was inversely correlated with RVEF (r = - 0.50, p = 0.003) and LVEF (r = -0.70, p = 0.0001). CONCLUSION: In ICMP, CVF is elevated in non-infarcted areas of the right ventricular septum and inversely correlated with right and left ventricular function.

FUNDAMENTO: El contenido de colágeno intersticial (CI) en el miocardio ejerce influencia en la relajación y en la contracción ventricular. Su relación con la función ventricular en pacientes (pcts) con cardiomiopatía isquémica (CMPI) no está plenamente estudiada en humanos. OBJETIVO: Evaluar la relación de la cantidad de CI en las áreas no infartadas en el septo del ventrículo derecho con la función ventricular en la CMPI. MÉTODOS: Se clasificaron a 31 pcts con enfermedad arterial coronaria en cuatro grupos: Grupo C (Control): 7 pcts con fracción de eyección de los ventrículos izquierdo (FEVI) y derecho (FEVD) normales; Grupo 1:5 pcts con FEVD < 40 por ciento; Grupo 2:9 pcts con FEVI < 40 por ciento; Grupo 3:10 pcts con disfunción de ambos los ventrículos. La FEVD y la FEVI se calcularon por medio de la angiocardiografía con radionúclidos. Las muestras para análisis del porcentaje de colágeno intersticial ( por cientoCI) se obtuvieron mediante biopsia endomiocárdica del ventrículo derecho y se colorearon con la técnica del picrosirius red. RESULTADOS: El promedio del por cientoCI fue significativamente mayor en el grupo 3 cuando comparado al grupo-c y a los grupos 1 y 2 (30,2 ± 7,9 por ciento vs. 6,8 ± 3,3 por ciento vs. 15,8 ± 4,1 por ciento vs. 17,5 ± 7,7 por ciento, respectivamente; p = 0,0001). El por cientoCI fue asimismo significativamente mayor en los pacientes del grupo 2 cuando comparado al control (17,5 ± 7,7 por ciento vs. 6,8 ± 3,3 por ciento, p = 0.0001). El por cientoCI presentó correlación inversa con la FEVD (r = -0,50, p = 0.003) y la FEVI (r = -0,70, p = 0,0001). CONCLUSIÓN: En la CMPI, el por cientoCI se encuentra elevado en las áreas no infartadas en el septo del ventrículo derecho y presenta correlación inversa con la función ventricular derecha e izquierda.

Doppler tecidual como índice prognóstico em longo prazo na disfunção sistólica do ventrículo esquerdo / Tissue doppler imaging as a long-term prognostic index in left ventricular systolic dysfunction

FUNDAMENTO: Parâmetros derivados do Doppler tecidual correlacionam-se com a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo (VE) e podem servir como índice prognóstico na insuficiência cardíaca. OBJETIVO: Determinar se parâmetros do Doppler tecidual podem predizer eventos em longo prazo em pacientes ambulatoriais com disfunção sistólica do VE. MÉTODOS: Estudo retrospectivo envolvendo 73 pacientes (60,9±12,1 anos) que realizaram ecocardiograma Doppler entre março de 2001 e maio de 2004. O evento primário pesquisado foi morte ou hospitalização por piora da insuficiência cardíaca. RESULTADOS: O período de seguimento médio foi de 1.367±665 dias. Após análise logística multivariada "stepwise" incluindo os parâmetros ecocardiográficos, a razão entre as velocidades máximas de enchimento do VE e miocárdica no início da diástole (razão E/E'; p=0,0007) e a fração de ejeção do VE (FE; p=0,01) permaneceram como preditores do evento primário. Os pontos de corte ótimos para a previsão do evento primário para a razão E/E' (AUC 0,77; p=0,0001) e FE (AUC 0,68; p=0,006) foram, respectivamente, 12,7 por cento e 30 por cento. Assim, pacientes com razão E/E' > 12,7 (razão de risco=3,8, p=0,001) ou FE <30 por cento (razão de risco=2,3, p=0,03) demonstravam pior prognóstico pela análise da curva de sobrevida. Importante salientar que 47 por cento dos pacientes com FE acima do ponto de corte, mas razão E/E' elevada, apresentaram eventos durante o período estudado. CONCLUSÃO: Em pacientes ambulatoriais com disfunção sistólica do VE, a razão E/E' é um importante e independente indicador prognóstico em longo prazo de morte ou hospitalização. Portanto, recomenda-se incluir a medida dessa variável na avaliação rotineira desses pacientes.

BACKGROUND: Tissue Doppler parameters correlate with left ventricular (LV) filling pressure and can be useful as prognostic indexes for patients with heart failure. OBJECTIVE: Determine whether tissue Doppler parameters can predict events during long term follow-up of outpatients with LV systolic dysfunction. MeTHODS: Retrospective study with 73 patients (aged 60.9±12.1 years) who underwent Doppler echocardiogram between March 2001 and May 2004. The primary endpoint studied was death or hospitalization due to heart failure worsening. RESULTS: The mean follow-up period was 1,367±665 days. After logistic stepwise multivariate analysis, including echocardiographic parameters, the ratio of maximal early diastolic filling wave velocity to maximal early diastolic myocardial velocity (E/E` ratio; p=0.0007), and LV ejection fraction (EF; p=0.01) remained significant predictors of the primary outcome. The optimal cutoffs for primary endpoint prediction for E/E' ratio (AUC 0.77; p=0.0001) and EF (AUC 0.68, p=0.006) were respectively 12.7 and 30 percent. Accordingly, patients with E/E' ratio > 12.7 (hazard ratio=3.8, p =0.001) or EF <30 percent (hazard ratio=2.3, p=0.03) had a poorer outcome by survival curve analysis. It is noteworthy that 47 percent of the patients with EF above the optimal cutoff point, but with high E/E' ratio, presented events during follow-up. CONCLUSION: E/E' ratio is an important independent long-term prognostic index of death or hospitalization due to worsening heart failure in outpatients with LV systolic dysfunction. Therefore, we recommend the measurement of this variable in the routine evaluation of such patients.

Influência da pressão expiratória final positiva (PEEP) e da função renal sobre o nível de peptídeo natriurético tipo B em pacientes com sepse grave e choque séptico / Positive end-expiratory pressure and renal function influence B-type natriuretic peptide in patients with severe sepsis and septic shock

FUNDAMENTO: Disfunção miocárdica é uma complicação associada com pior prognóstico em pacientes sépticos. Existe um grande interesse em descobrir um marcador biológico da função cardíaca com valor prognóstico em pacientes sépticos. OBJETIVO: Procuramos determinar os níveis de peptídeo natriurético tipo B em pacientes com sepse grave e choque séptico. MÉTODOS: Realizamos um estudo prospectivo em pacientes com sepse grave/choque séptico internados na unidade de terapia intensiva de um hospital universitário. Determinamos os níveis de peptídeo natriurético tipo B nas primeiras 24 horas após o diagnóstico de sepse grave/choque séptico. Analisamos a taxa de mortalidade e a existência de correlação entre o peptídeo natriurético tipo B e variáveis clínicas, hemodinâmicas e respiratórias. RESULTADOS: Vinte e três pacientes (9 mulheres e 14 homens) com idades entre 20 e 79 anos (média de 51,3±18,6) e índice APACHE 22,6±11,8 foram incluídos no estudo; 15 pacientes (65,2 por cento) foram monitorados com cateter de artéria pulmonar e 20 (87 por cento) foram submetidos à ventilação mecânica. A análise multivariada revelou que o peptídeo natriurético tipo B estava inversamente relacionado com a pressão expiratória final positiva e diretamente relacionado com a creatinina (beta 0,548 e 0,377, p 0,02 e 0,002, respectivamente), mas não com mortalidade ou com parâmetros clínicos e hemodinâmicos. CONCLUSÃO: Este é o primeiro relato de relação inversa entre os níveis de BNP e a pressão expiratória final positiva em pacientes com sepse grave e choque séptico. Nesses casos, o BNP e o nível de creatinina devem ser levados em consideração na análise dos níveis de peptídeo natriurético tipo B.

BACKGROUND: Myocardial dysfunction is a complication associated with a poor prognosis in septic patients. A biomarker of cardiac function providing prognostic information is of paramount interest. OBJECTIVE: We sought to determine the value of B-type natriuretic peptide in patients with severe sepsis/septic shock. METHODS: We performed a prospective study in patients with severe sepsis/septic shock in a medical intensive care unit. B-type natriuretic peptide level was determined within 24 hours after the diagnosis of severe sepsis/septic shock. We also analyzed mortality, and presence of association between B-type natriuretic peptide and clinical, hemodynamic and respiratory variables. RESULTS: 23 (9 women; 14 men) patients with ages ranging from 20-79 (mean 51.3±18.6) years old and APACHE score of 22.6±11.8 were included; 15 (65.2 percent) patients received pulmonary artery catheters, and 20 (87 percent) were mechanically ventilated. Multivariate analysis disclosed inverse association between B-type natriuretic peptide values with positive end-expiratory pressure values, and direct association with creatinine (beta 0.548 and 0.377, p 0.02 and 0.002, respectively), but not with mortality, clinical and hemodynamic parameters. CONCLUSION: This is the first report on an inverse association between positive end-expiratory pressure and BNP levels in patients with severe sepsis and septic shock. BNP and creatinine levels should be taken into consideration when analyzing B-type natriuretic peptide levels in this setting.

Influência da terapia com espironolactona sobre níveis sangüíneos de tiamina em pacientes com insuficiência cardíaca / Influence of spironolactone therapy on thiamine blood levels in patients with heart failure

FUNDAMENTO: Estudos do manejo não-farmacológico da insuficiência cardíaca (IC) têm sido muito escassos. A importância de micronutrientes como tiamina há muito é conhecida, uma vez que sua deficiência está associada com o desenvolvimento de IC de alto débito. OBJETIVO: Nós estudamos a relação entre adicionar à inibição da ECA uma supressão adicional da aldosterona com espironolactona e níveis sangüíneos de tiamina (pmol/ml). MÉTODOS: Um total de 22 pacientes (pc) com IC (classes III/IV da NYHA) foi dividido em dois grupos [grupo I - espironolactona 25mg/dia (n=11) e grupo II - sem espironolactona (n=11)]. Determinamos os níveis de tiamina pelo uso da atividade da transcetolase eritrocitária. Os grupos foram comparados com relação à ingesta alimentar, demografia, doses de furosemida e níveis sangüíneos de tiamina, usando os testes de Mann-Whitney e t de Student. Analisamos as proporções com testes de qui-quadrado e de Kruskal-Wallis para associarmos a tiamina com fatores demográficos e usamos as doses de furosemida como variáveis dependentes. RESULTADOS: Os grupos I e II eram similares em relação à ingesta alimentar, doses diárias de furosemida (110,9±30,2 e 105,5±26,9 mg, respectivamente; p>0,05), demografia (etiologia, idade, hipertensão, diabete, tabagismo, abuso de álcool, dislipidemia e tratamento adjuvante da IC com drogas). Os pacientes do grupo I mostraram níveis de tiamina significativamente superiores, comparados com aqueles do grupo II (277,2±89,8 e 154,7±35,7, respectivamente) (p<0,001). Nenhuma das variáveis dependentes citadas acima estava associada com a tiamina. CONCLUSÃO: Em uma coorte de pacientes ambulatoriais com IC tratados com alta dose de diuréticos de alça, o uso de espironolactona está associado com níveis sangüíneos superiores de tiamina. A importância deste achado ainda deverá ser estabelecida por estudos futuros com desenho prospectivo e amostras maiores.

BACKGROUND: The nonpharmacological management of heart failure (HF) has been understudied. The importance of micronutrients such as thiamine has long been known since its deficiency is associated with the development of high-output HF. OBJECTIVE: We studied the relationship between adding to ACE inhibition further aldosterone suppression with spironolactone and thiamine blood levels (pmol/ml). METHODS: A total of 22 patients (pts) with HF (NYHA III/IV) were divided in two groups [group I-spironolactone 25mg/qd (n=11) and group II - no spironolactone (n=11)]. Thiamine levels were determined using the erythrocyte transketolase activity. The groups were compared regarding food intake, demographics, furosemide doses and thiamine blood levels using Mann-Whitney and student's T-test. The proportions were analyzed with Chi-square and Kruskal-Wallis tests to associate thiamine with demographics and furosemide doses as dependent variables. RESULTS: Group I and II were similar regarding food intake, daily furosemide doses (110.9±30.2 and 105.5±26.9 mg, respectively; p>0.05), demographics (etiology, age, hypertension, diabetes, smoking, alcohol abuse, dyslipidemia and adjuvant drug HF treatment). Pts in group I showed significantly higher thiamine levels when compared to pts in group II (277.2±89.8 and 154.7±35.7, respectively) (p<0.001). None of the dependent variables cited above were associated with thiamine. CONCLUSION: In a cohort of ambulatory HF patients on high dose of loop diuretics, the use of spironolactone is associated with higher thiamine blood levels. The significance of this finding remains to be established by future studies with prospective design and larger sample sizes.

O sistema apelinérgico: papel na fisiologia e patologia humanas e potenciais aplicações terapêuticas / The apelinergic system: the role played in human physiology and pathology and potential therapeutic applications

A apelina é um peptídeo recentemente descoberto e identificado como o ligando endógeno do receptor APJ. A apelina e o receptor APJ são expressos numa grande variedade de tecidos, tais como coração, cérebro, rins e pulmões, onde a sua interação pode ter importantes efeitos fisiopatológicos. Com efeito, a última década foi fértil no esclarecimento de possíveis papéis desempenhados pela apelina na fisiologia humana, nomeadamente como peptídeo regulador dos sistemas cardiovascular, hipotálamo-hipófisário, gastrointestinal e imunitário. Um possível envolvimento da apelina na patogênese de doenças com elevada prevalência e co-morbilidades, como a hipertensão arterial, a insuficiência cardíaca e o diabete melito tipo 2, perspectivam-na como um possível alvo terapêutico a explorar no futuro. Este trabalho fornece uma visão geral dos efeitos fisiológicos da apelina e apresenta o possível papel desse peptídeo na patogênese de várias doenças, associado a implicações terapêuticas que poderão vir a ser, assim, exploradas.

Apelin is a recently discovered peptide, identified as an endogenous ligand of receptor APJ. Apelin and receptor APJ are expressed in a wide variety of tissues including heart, brain, kidneys and lungs. Their interaction may have relevant pathophysiologic effects in those tissues. In fact, the last decade has been rich in illustrating the possible roles played by apelin in human physiology, namely as a regulating peptide of cardiovascular, hypothalamus-hypophysis, gastrointestinal, and immune systems. The possible involvement of apelin in the pathogenesis of high prevalence conditions and comorbidities - such as hypertension, heart failure, and Diabetes Mellitus Type 2 (T2DM) - rank it as a likely therapeutic target to be investigated in the future. The present paper is an overview of apelin physiologic effects and presents the possible role played by this peptide in the pathogenesis of a number of conditions as well as the therapeutic implications that might, therefore, be investigated.

Análise da técnica de takeuchi usada para o tratamento da origem anômala da artéria coronária esquerda do tronco pulmonar / Analysis of the takeuchi procedure for the treatment of anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery

FUNDAMENTO: Avaliação dos casos de origem anômala da artéria coronária esquerda do tronco pulmonar operados com a técnica de Takeuchi, analisando o resultado cirúrgico imediato e tardio e a morbidade destes pacientes. OBJETIVO: Relato uma série de casos de origem anômala da artéria coronária esquerda do tronco pulmonar operados com a técnica de Takeuchi. Métodos: Realizou-se a análise com coleta de dados dos prontuários de doze pacientes submetidos à correção cirúrgica no período de 1981 a 2003. RESULTADOS: A idade média dos pacientes foi de 5,9 ± 1,7 meses. A clínica preponderante foi insuficiência cardíaca, principalmente nos lactentes. O eletrocardiograma inicial em dez casos mostrou onda Q em DI e aVL e sinais de isquemia miocárdica. No ecocardiograma, observaram-se padrão de miocardiopatia dilatada em seis pacientes e insuficiência mitral. A idade média da correção cirúrgica foi de 31,8 ± 14,3 meses. A mortalidade cirúrgica imediata foi de 16 por cento (dois pacientes) por disfunção cardíaca. No acompanhamento ambulatorial, houve a melhora da sintomatologia e das alterações isquêmicas no eletrocardiograma, retorno da função cardíaca e melhora da insuficiência mitral. Durante o acompanhamento, três casos evoluíram com estenose supravalvar pulmonar. CONCLUSÃO: A suspeita clínica dessa cardiopatia deve ser feita em todo lactente com insuficiência cardíaca. A correção cirúrgica com o emprego da técnica de Takeuchi se mostra eficaz, com baixo índice de mortalidade. Após a correção, há um retorno à normalidade da função cardíaca e a melhora da insuficiência mitral.

BACKGROUND: Evaluation of a case series of anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery corrected with the Takeuchi procedure, analyzing their immediate and late surgical outcomes as well as the related morbidity. OBJECTIVE: To report a case series of anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery corrected with the Takeuchi procedure. METHODS: The analysis was based on data collected from the medical records of 12 patients undergoing surgical correction between 1981 and 2003. RESULTS: The mean age of the patients was 5.9 ± 1.7 months. The predominant manifestation was heart failure, especially in the infants. The baseline electrocardiogram showed a Q wave in DI and aVL and signs of myocardial ischemia in ten cases. Echocardiogram with a pattern of dilated cardiomyopathy and mitral regurgitation was found in six patients. The mean age at surgical correction was 31.8 ± 14.3 months. The immediate surgical mortality was 16 percent (two patients), from cardiac dysfunction. In the outpatient follow-up we observed that the symptoms, ischemic electrocardiographic changes, cardiac function and mitral regurgitation improved. Three cases progressed with supravalvar pulmonary stenosis during follow-up. CONCLUSION: This heart disease should be suspected in every infant presenting with heart failure. Surgical correction with the Takeuchi procedure has proven efficient, with a low mortality rate. Cardiac function returns to normal and mitral regurgitation improves after surgical correction.

Levosimendana em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada: eficácia em uma coorte brasileira. Resultados do estudo BELIEF / Levosimendan in decompensated heart failure patients: efficacy in a Brazilian cohort. Results of the BELIEF study

Fundamento: A levosimendana é um novo agente inodilatador que aumenta a contratilidade cardíaca pela sensibilização ao Ca(2+) e induz vasodilatação por meio da ativação dos canais KATP/BKCa. Objetivo: Estudar a eficácia e segurança da levosimendana em uma coorte brasileira portadora de insuficiência cardíaca descompensada e em pacientes resistentes a agonistas b-adrenérgicos. Métodos: O BELIEF (Brazilian Evaluation of Levosimendan Infusion Efficacy) foi um estudo aberto, prospectivo, multicêntrico e observacional realizado com 182 portadores de ICD de alto risco, todos tratados com levosimendana. O desfecho primário do estudo era alta hospitalar sem terapia inotrópica adicional (pacientes que responderam ao tratamento). Os desfechos secundários eram alterações nos parâmetros clínicos e hemodinâmicos e nos níveis de peptídeo natriurético cerebral (BNP). Resultados: A taxa de mortalidade foi de 14,8 por cento, e 139 dos 182 pacientes responderam ao tratamento. Entre os que não responderam, a taxa de mortalidade foi de 62,8 por cento. A pressão arterial sistólica foi um preditor de resposta ao tratamento. No grupo resistente aos agonistas b-adrenérgicos, 55,8 por cento responderam ao tratamento. Ao todo, 54 pacientes tiveram pelo menos um evento adverso, a maioria dos quais desapareceu espontaneamente ou após redução da dose da levosimendana. Houve uma melhora significativa na qualidade de vida entre 2 e 6 meses do acompanhamento (p < 0,0001). Conclusão: Nossos resultados indicam que a infusão de levosimendana é uma terapia alternativa de curto prazo para tratamento de pacientes com ICD. A gravidade da insuficiência cardíaca pode influenciar a resposta ao tratamento com levosimendana. São necessários estudos prospectivos com uma coorte brasileira que inclua também pacientes com doença de Chagas.

Background: Levosimendan is a new inodilatory agent that enhances cardiac contractility via Ca(2+) sensitization and induces vasodilation through the activation of KATP/BKCa. Objective: To study the efficacy and safety of levosimendan in a decompensated heart failure (DHF) Brazilian cohort, and in b-adrenergic agonist resistant patients. Methods: The Brazilian Evaluation of Levosimendan Infusion Efficacy (BELIEF) study was prospective, multicenter, observational and included 182 high-risk DHF patients, all of which received open-label levosimendan. Primary end point was hospital discharge without additional inotropic therapy (responder). Secondary end points were changes in hemodynamics, clinical parameters, and brain natriuretic peptide (BNP). Results: Mortality rate was 14.8 percent, and 139 of 182 patients were responders. In non responders it was 62.8 percent. Systolic blood pressure was a predictor of response. In b-adrenergic agonist resistant group, 55.8 percent were responders. Overall, 54 patients experienced at least one adverse event; most of them resolved either spontaneously or after levosimendan dose reduction. A significant improvement in quality of life was verified at 2-6 months of follow-up (p<0.0001). Conclusion: Our results suggest levosimendan infusion as an alternative therapy in the short term management of DHF patients. HF severity can influence the response to levosimendan treatment. Prospective studies are warranted in a Brazilian cohort including Chagas heart disease.